Sedação Consciente: Definição, Procedimentos, Efeitos Colaterais E Mais

Para diminuir o risco de complicações respiratórias e das vias aéreas, deve-se direcionar atenção cuidadosa para a seleção apropriada de medicamentos, adesão às recomendações de dosagem e, mais importante, à identificação do paciente de alto risco. Independentemente do cenário clínico ou dos medicamentos utilizados, o monitoramento adequado das funções respiratórias e fisiológicas do paciente é obrigatório para identificar rapidamente o comprometimento respiratório. Como a intervenção pode ser necessária, deve ser garantido o acesso imediato a medicamentos e equipamentos apropriados. Na antecipação de eventos adversos respiratórios, a preparação e monitorização adequadas podem ajudar a detectar depressão respiratória ou obstrução das vias aéreas superiores e permitir a oportunidade de intervenção para prevenir maior morbidade ou mortalidade. O agente ideal para fins de PSA deve possuir propriedades sedativas, analgésicas e amnésticas, bem como início rápido e ação de curta duração para permitir recuperação e alta seguras e rápidas.



O conforto do paciente durante os procedimentos tem sido cada vez mais reconhecido como um fator importante na determinação do que é considerado uma sedação adequada. A avaliação da dor durante os procedimentos é um pouco mais difícil em pacientes pediátricos, especialmente no paciente pré-verbal ou não-verbal. Embora os sistemas de pontuação para avaliar a dor em outras áreas (período pós-operatório) tenham sido bem estabelecidos, a disponibilidade e o uso de tais sistemas de pontuação permanecem limitados durante procedimentos invasivos. Embora a falta de movimento ou resposta durante um procedimento doloroso provavelmente indique a ausência de dor significativa, seria inapropriado e talvez até perigoso esperar que todos os pacientes submetidos a procedimentos dolorosos estivessem suficientemente sedados para perder toda a capacidade de resposta. Além disso, o maior risco para a segurança do paciente não é a sedação insuficiente, mas sim a sedação excessiva. O monitoramento de rotina durante o procedimento de sedação deve incluir oximetria de pulso contínua e monitoramento de ECG, bem como registros intermitentes da frequência respiratória e da pressão arterial com uma frequência de pelo menos a cada 5 minutos durante o procedimento. Além disso, sugere-se algum monitoramento contínuo da função respiratória, como a observação do movimento do tórax do paciente, o uso de um estetoscópio precordial para auscultar os sons respiratórios ou o uso de um monitor de EtCO2 (veja abaixo).

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Finalmente, os consultores, os membros da ASA, os membros da AAOMS e os membros da ASDA concordam fortemente com a recomendação de administrar medicamentos sedativos/analgésicos intravenosos em doses pequenas e incrementais, ou por infusão, titulando até os parâmetros desejados. Os ensaios clínicos iniciais sugeriram que o potencial de depressão respiratória com dexmedetomidina era limitado.

• A dose abaixo de 25 kg é de 0,3–0,5 mg/kg em adultos, mas deve ser administrada apenas em ambiente hospitalar.
• A preocupação com o amortecimento simpático que reduz a capacidade de iniciar arritmias ventriculares está sob investigação ativa.
• O flumazenil é contraindicado em pacientes que recebem terapia crônica com benzodiazepínicos, pois pode precipitar convulsões ou abstinência.
• Esta última contraindicação relativa está atualmente passando por controvérsia significativa, já que o potencial da cetamina para aumentar agudamente a PIC foi recentemente refutado com evidências adicionais que demonstram um potencial efeito neuroprotetor.[39] A cetamina também pode aumentar as secreções orais, o que pode influenciar a permeabilidade das vias aéreas e comprometer ainda mais a função respiratória.
• Finalmente, a literatura é insuficiente para determinar os benefícios da disponibilidade de suporte de resgate durante procedimentos moderados de sedação/analgesia.

Esta última contraindicação relativa está atualmente passando por controvérsia significativa, já que o potencial da cetamina para aumentar agudamente a PIC foi recentemente refutado com evidências adicionais que demonstram um potencial efeito neuroprotetor.[39] A cetamina também pode aumentar as secreções orais, o que pode influenciar a permeabilidade das vias aéreas e comprometer ainda mais a função respiratória. Para diminuir tais problemas, um anti-sialogogo como atropina (0,01 mg/kg, dose mínima de 0,1 mg com dose máxima de 0,4 mg) ou glicopirrolato (0,005 mg/kg, dose máxima de 0,2 mg) tem sido tradicionalmente administrado antes para ou junto com cetamina. Esta última prática também está em evolução, pois a literatura recente sugere que o uso rotineiro de pré-medicação com atropina pode não ser necessário.[40] Se a atropina for escolhida como agente adjuvante para administração IM, ela poderá ser combinada na mesma seringa com cetamina e até mesmo midazolam para permitir uma única injeção. Na maioria dos cenários clínicos, a cetamina resulta em um aumento relacionado à dose na frequência cardíaca e na pressão arterial, mediado pelo sistema nervoso simpático com a liberação de catecolaminas endógenas.[27–30] Esses efeitos geralmente são observados mesmo em pacientes com doenças congênitas. Doença cardíaca em que relatos demonstraram saturação de oxigênio estável ou aumentada em pacientes com lesões cianóticas.[31] Os efeitos inotrópicos positivos da cetamina, o aumento da frequência cardíaca e o aumento da pressão arterial podem resultar num aumento concomitante no consumo de oxigênio pelo miocárdio. Esse efeito pode alterar o equilíbrio entre a demanda e a oferta de oxigênio pelo miocárdio, induzindo isquemia em pacientes com cardiopatia isquêmica (evento raro na população pediátrica). A hipertensão e a taquicardia induzidas pela cetamina podem ser diminuídas pela administração de cetamina com um benzodiazapínico, um barbitúrico, propofol ou um opioide sintético.

Recomendações Para Agentes De Reversão

Em pacientes submetidos a procedimentos semi-emergentes ou emergentes, que não cumpriram as diretrizes de jejum apropriadas, pode ser considerado o uso de antagonistas H2 e/ou agentes de motilidade, como a metoclopramida, para diminuir o volume e a acidez do conteúdo estomacal. Alternativamente, a opção mais segura em pacientes selecionados pode ser a indução de anestesia geral com intubação endotraqueal para facilitar a conclusão do procedimento e proteger contra aspiração. Informações mais recentes apoiam ainda mais a utilidade potencial do monitoramento do BIS durante o procedimento de sedação. Em um estudo prospectivo com 86 crianças submetidas a sedação para procedimentos, 35% dos pacientes atingiram um valor do BIS inferior a 60, indicativo de anestesia geral.[80] Além disso, eventos adversos respiratórios e nas vias aéreas foram mais comuns em pacientes com valores do BIS indicativos de sedação profunda (61–70) ou anestesia geral.



É misturado a um veículo doce, como um xarope simples, e utilizado por via oral em copo ou seringa sem agulha e depositado na região retromolar. A dose abaixo de 25 kg é de 0,3–0,5 mg/kg em adultos, mas deve ser administrada apenas em ambiente hospitalar.

Diretrizes De Dosagem Para Adultos

Alguns estudos pediátricos empregaram a reversão rotineira do efeito opioide ao final do procedimento para o qual é administrada sedação/analgesia. Relatos anteriores de complicações potencialmente fatais após a reversão de opioides ditariam cautela na defesa da “reversão universal”. A reversão deve ser empregada apenas em situações nas quais a depressão/obstrução respiratória não pode ser aliviada com estimulação e posicionamento das vias aéreas. Mesmo nessas situações, a administração de naloxona ou nalmefeno deve ser titulada em pequenos incrementos para mitigar a depressão respiratória e/ou sedação sem reverter a analgesia. Embora seja recomendado que a dose de naloxona em crianças seja tão elevada quanto 0,1 mg/kg com um máximo de 2 mg por dose, estas doses destinam-se a pacientes que apresentam ingestões ou intoxicações agudas de opiáceos. Na situação de sedação, doses tão baixas quanto 1–2 μg/kg devem ser usadas apenas para conseguir a reversão dos efeitos colaterais.

• Se os pacientes forem sedados em uma área e transferidos para uma segunda área para o procedimento, um carrinho de equipamento abastecido deve estar disponível em ambas as áreas ou um carrinho portátil deve estar disponível para levar com o paciente.
• A concentração alveolar mínima do óxido nitroso ou CAM (uma medida da potência anestésica, que descreve a concentração anestésica na qual 50% dos pacientes se moverão em resposta à incisão cirúrgica) é de 105%.
• Feito corretamente, o PSA é uma abordagem humana para ajudar os pacientes a tolerar procedimentos breves e dolorosos.

A dessaturação de oxigênio ocorreu em 6 dos 41 pacientes no grupo de sedação profunda ou anestesia geral, em comparação com 1 de 28 no grupo de vigília ou sedação moderada (BIS 71-90). Problemas nas vias aéreas ocorreram em 7 dos 41 pacientes no grupo de sedação profunda ou anestesia geral, em comparação com 0 de 28 no grupo de sedação acordada ou moderada. Os benzodiazepínicos ligam-se a locais receptores no sistema GABA, aumentando a eficácia da interação entre o GABA, seu receptor e o canal de cloreto. É um agente solúvel em água de ação curta que proporciona ansiólise, sedação e amnésia confiáveis.

Recomendações Para Avaliação Do Paciente

É digno de nota clínica que os benzodiazepínicos, como grupo, não fornecem analgesia e, portanto, são frequentemente coadministrados com opioides, geralmente fentanil, devido aos seus perfis farmacocinéticos semelhantes (início e fim rápidos), que são desejáveis ​​durante a sedação do procedimento. O metabolismo das benzodiazepinas ocorre através da oxidação hepática e glucuronidação com o potencial prolongamento dos seus efeitos em doentes com disfunção hepática. Os potenciais efeitos respiratórios e hemodinâmicos do óxido nitroso incluem um efeito depressor negativo dependente da dose na contratilidade miocárdica e aumentos na pressão da artéria pulmonar.

• Sedativos não barbitúricos são medicamentos derivados de outros compostos que possuem propriedades sedativas potentes, como os barbitúricos.
• Independentemente do cenário clínico ou dos medicamentos utilizados, o monitoramento adequado das funções respiratórias e fisiológicas do paciente é obrigatório para identificar rapidamente o comprometimento respiratório.
• O fentanil liga-se a receptores estereoespecíficos em muitos locais do SNC e aumenta o limiar da dor, altera a recepção da dor e inibe as vias ascendentes da dor.
• O propofol desloca a curva de resposta do CO2 para a direita, mas, ao contrário dos opioides, não diminui a inclinação.

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